[摘要]作为国家首批公立医院改革试点城市，厦门市从大医院“舍得放、放得下”、基层医疗卫生机构“愿意接、接得住”，群众“乐意去、留得住”三大问题入手。

“以前生病了去市里面看病特别麻烦，现在有美芬就好了，她是我们家的健康管理师，经常上门服务。”77岁的鼓浪屿居民丁老伯告诉记者。张美芬是鼓浪屿社区卫生中心的健康管理师，她服务岛上100多位居民，对每一位服务居民的健康状况包括家庭状况都了如指掌。这样把患者黏在基层的案例在厦门很普遍。

作为国家首批公立医院改革试点城市，厦门市从大医院“舍得放、放得下”、基层医疗卫生机构“愿意接、接得住”，群众“乐意去、留得住”三大问题入手，实施“慢病先行、两病起步”的策略，探索大医院专科医师、基层全科医师（家庭医师）和健康管理师“三师共管”的服务模式，积极引导优质医疗资源向基层下沉，初步构建了公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进一体化基本医疗卫生服务体系，以“柔性引导”为特色的分级诊疗制度基本确立。

丁老伯与他的健康管理师张美芬

慢病先行两病起步

厦门市卫计委对多个社区效果进行追踪调查，结果显示经过6个月强化管理干预，慢病患者的指标监测、遵医嘱服药、自我护理、早期症状识别等能力都有明显提升，有效降低了并发症发生率。

以糖尿病为例，通过入网强化管理病人健康干预效果评价的抽样调查显示：入网前后空腹血糖控制率从13. 4%提高到57. 4%，糖化血红蛋白控制率从17.3%提高到64. 8%。病人病情控制情况良好，对基层诊疗信任感明显增强。

截止2016年6月，厦门全市38家社区卫生服务中心“三师共管”常规管理高血压病人19.9万人，规范管理率61.3%，控制达标率51.7%；管理糖尿病病人8.2万，规范管理率60.5%，控制达标率44.0%。较三师共管前规范管理率和控制达标率均提升了20%以上。规范管理率和控制达标率远高于全国平均水平。

鼓浪屿社区卫生中心“三师共管”一览表

三师共管强基层

鼓浪屿社区卫生中心的健康管理师张美芬告诉记者，实行“三师共管”以来，虽然工作量增加了，但是收入的增加和居民对她的感谢，让她在精神上物质上都比以前更加有满足感。张美芬介绍，整个鼓浪屿岛上有12名健康管理师，每两个月进行一次绩效评比，第一名能拿到9000元奖金，这对她来说是不小的激励，让她们更加有动力投入到工作中去。

厦门市为了有效调动基层医疗卫生机构服务积极性，进一步完善对基层的财政补助机制、考核机制和绩效激励机制，并将延时服务、“三师共管”分级诊疗和家庭医生签约等列入考核评价指标，通过奖励性增量绩效充分调动基层医务人员积极性。重点考核延时服务、“三师共管”分级诊疗和家庭医生签约等指标，给予奖励增量，充分调动了基层积极性。2015年全市社区卫生服务中心业务人员人均增加收入2.76万元（2014年全市人均1.77万元）平均增幅55.93%。

信息化提升效率

8月29日，在厦门医改媒体沟通会上，厦门市卫计委主任杨叔禹回答记者提问时表示，信息化在厦门推动分级诊疗过程中扮演了非常重要的角色，能够大幅提升效率：“你可以看看我们健康管理师的手机，他们都能实时监控患者病情的变化。”（特约记者：宋潇）